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MODULO DI ISCRIZIONE

ISCRIZIONE E MODULO DI BONIFICO

Il sottoscritto Dottor Lorenzo Manfredini con studio in Ferrara, Viale Po, N. 3 - CAP 44122 - Città Ferrara - PV (FE) -P. Iva 00793640384 - Cod. Fisc. MNF LNZ 54A01 D548B - Nato a Ferrara il 01/01/1954 - Tel. 328 7049684 - E-mail [email protected] - iscritto all'Ordine degli Psicologi e Psicoterapeuti dell'Emilia Romagna al N. 457, nonchè Coach e Counselor iscritto al n. 2 del registro SICOOL (Società Italiana Counselor e Operatore Olistico), nello svolgere la propria opera professionale nei suoi confronti

RICHIEDE DATI CLIENTE

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EVENTUALE P. IVA *

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VISITA MEDICO-SPORTIVA 2018 *

E INFORMA DI QUANTO SEGUE:

la prestazione che si appresta a ricevere consiste nel conseguimento di un empowerment e di un benessere psicologico a vari livelli: fisico, emotivo, mentale e relazionale, ed è finalizzata alla salute, al benessere e allo sviluppo delle potenzialità individuali. A tal fine, anche ai sensi di quanto previsto dall’art. 1 della L. n. 56/1989, potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico-psicoterapeutico. In ogni caso, gli strumenti principali di intervento saranno IL COLLOQUIO, l'ANALISI INTERIORE, IL CONFRONTO, LA RELAZIONE, LA PSICOTERAPIA CORPOREA E COGNITIVA, IL TRAINING MENTALE.

IL SOTTOSCRITTO/LA SOTTOSCRITTA *

Legge 4 agosto 2017 n. 24. Avendo ricevuto l’informativa di cui sopra ed essendo stato posto a conoscenza degli estremi della polizza assicurativa stipulata dal professionista (compagnia assicurativa Allianz, n. polizza N. 47854832 massimale 2.000.00), dichiara: di avere adeguatamente compreso i termini dell’intervento come sopra sintetizzati e di accettare il trattamento concordato con il dott. LORENZO MANFREDINI; di aver inoltre pattuito il compenso come da preventivo indicato nel programma. *

'CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI'
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196

Con la presente La informo che, ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali", e dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016, applicato dal 25/05/2018), i dati personali che emergeranno nel corso dell’intervento psicologico- psicoterapeutico saranno trattati esclusivamente per l’esecuzione di prestazioni professionali relativi alla mia attività di Psicologo, Psicoterapeuta, Coach e Counselor, e per poter adempiere ai conseguenti obblighi legali.
I suddetti trattamenti potranno essere eseguiti utilizzando supporti cartacei e/o informatici anche ad opera di terzi; in ogni caso il trattamento avverrà con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza.
L’acquisizione dei Suoi dati personali, anche di quelli eventualmente idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, politiche, filosofiche o di altro genere, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni, o organizzazioni a carattere religioso, politico, filosofico o sindacale, nonché di quelli idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere soggetto di trattamento solo con il Suo consenso scritto.
Le preciso che rifiutando tale consenso non sarò tuttavia in grado di svolgere la mia opera professionale e che pertanto dovrò rinunciare all’incarico conferitomi.
I dati personali “sensibili” non verranno comunicati o diffusi a terzi per nessun motivo e saranno da me trattati limitatamente al perseguimento degli scopi di cui all’incarico professionale conferitomi.
Potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del sopra citato D.Lgs. che per Sua comodità riporto di seguito:

Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Il Titolare e Responsabile del trattamento dei Suoi dati personali è il Dottor Lorenzo Manfredini con studio in Ferrara: Viale Po, N. 3 - CAP 44122 - Città Ferrara - Provincia (FE)

Informativa sulla Privacy di Apneaconsapevole.com
Informativa sulla Privacy di Manfredinilorenzo.com
Informativa sulla Privacy di Stepconsapevole.it

APPROVAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI *

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Dopo aver inviato il form, completare l'iscrizione con il pagamento della quota di 140€ tramite tramite bonifico bancario
(iban: IT17M0200813001000010665729 - intestato a Lorenzo Manfredini, con causale ‘TMA’).

Per la prenotazione alberghiera (naturalmente per chi ne ha necessità) si prega di telefonare direttamente:
Hotel Millepini (Via Catajo 42 - 049 8911766)) specificando ‘convenzione Manfredini’.

Un cordiale saluto e a presto LM